Schilddrüsenknoten, die bei einer Strahlenbelastung des Halses, Heiserkeit, Stimmbandlähmung und Schilddrüsenkrebs in der Familienanamnese entdeckt werden, sind mit hoher Wahrscheinlichkeit krebsartig. Schnell wachsende Schilddrüsenknoten, die nicht auf eine medikamentöse Behandlung (TSH-Suppression) ansprechen, Knoten, die unter 20 Jahren oder nach dem 60. Lebensjahr entdeckt werden, einsame, kalte, harte oder zerklüftete Knoten mit begleitender Lymphadenopathie weisen mit größerer Wahrscheinlichkeit auf Krebs hin.
Schilddrüsenknoten sind in der Bevölkerung weit verbreitet. 15-30 % der Frauen haben einen tastbaren Schilddrüsenknoten. Diese Rate erreicht 50-80 % bei der Ultraschalluntersuchung.
Wie wird Schilddrüsenkrebs klassifiziert?
Schilddrüsenkrebs lässt sich in differenzierte (papilläre und follikuläre), indifferenzierte (medulläre, anaplastische) und sonstige (Lymphome, Sarkome, Metastasen aus anderen Organen usw.) Krebsarten einteilen. Fünfundsiebzig Prozent der Schilddrüsenkrebsarten sind differenzierte Krebsarten. Unter diesen ist das Papillarkarzinom mit 80 % am häufigsten. Karzinome mit einem Durchmesser von weniger als einem Zentimeter werden als «okkulte Karzinome» bezeichnet. Diese haben in der Regel eine gute Prognose. Männliches Geschlecht, hohes Alter, fortgeschrittenes Tumorstadium und schlechte histologische Differenzierung sind Indikatoren für eine schlechte Prognose. Patienten, die über 40 Jahre alt sind, haben eine schlechtere Prognose. Das Rezidivrisiko ist bei Kindern höher als bei Erwachsenen. Anaplastische Karzinome haben eine schlechte Prognose, und die Patienten sterben im Durchschnitt innerhalb von 6 Monaten. Das papilläre Schilddrüsenkarzinom hat eine bessere Prognose als andere Krebsarten. Das Risiko eines erneuten Auftretens und des Todes durch Schilddrüsenkrebs ist höher, wenn der Primärtumor einen größeren Durchmesser hat, sich außerhalb der Schilddrüse ausbreitet, die Lymphknoten befallen sind und sich Metastasen gebildet haben. Die Stadieneinteilung und die Krankheitsprognose werden anhand von Klassifikationen wie Alter, Tumordurchmesser, Lymphknotenausbreitung und ausgedehnter Metastasierung bestimmt. Drei wichtige Faktoren, die sich in allen Studien nicht ändern, sind Alter, lokale Ausbreitung und Fernmetastasierung.
Wie wird Schilddrüsenkrebs diagnostiziert?
Anamnese, körperliche Untersuchung, Schilddrüsenfunktionstests und Feinnadelaspirationsbiopsie sind bei Patienten mit Schilddrüsenknoten in der Regel ausreichend. Die Patienten stellen sich dem Arzt mit einer Schwellung im Hals oder einem Knoten vor, der zufällig bei einer aus anderen Gründen durchgeführten Ultraschalluntersuchung des Halses entdeckt wurde. Insbesondere Patienten mit großen Knoten können auch über Heiserkeit, Stimmbruch und Atemnot aufgrund von Kompression klagen. Bei der körperlichen Untersuchung fällt ein asymmetrisches Wachstum im Halsbereich auf. Dieses asymmetrische Wachstum ist beim Schlucken beweglich. Im Hals kann ein Lymphknoten entdeckt werden. Blutuntersuchungen zur Bestimmung der Schilddrüsenfunktion sind hilfreich. Der Serum-Thyreoglobulinspiegel ist eine wichtige Untersuchung bei Schilddrüsenkrebs. Er wird zur Überwachung des Wiederauftretens bei Patienten mit diagnostiziertem und operiertem Schilddrüsenkrebs verwendet. Die Ultraschalluntersuchung (USG) liefert Informationen über den Durchmesser der Läsion. Sie dient auch dazu, die Läsion als zystisch oder solide zu unterscheiden. Während die Wahrscheinlichkeit einer Krebsentstehung bei Knoten unter einem Zentimeter 3 bis 5 % beträgt, steigt sie bei Knoten zwischen 1 und 3 cm auf 5 bis 15 %. Ungefähr 20 % der soliden Läsionen sind krebsartig. Bei Läsionen über 3 cm wird ein chirurgischer Eingriff empfohlen, da die Sicherheit von Nadelbiopsien abnimmt und das Krebsrisiko hoch ist. Die USG-Untersuchung ist auch für die Nachsorge von behandelten Knoten und für die Beurteilung von Lymphknoten im Halsbereich nützlich.
Je nach der Fähigkeit der Knoten, radioaktives Jod (I 131) mittels Schilddrüsenszintigraphie zu binden, werden sie als kalte, autonome und heiße Knoten eingestuft. Das Krebsrisiko bei kalten Knoten liegt bei etwa 20 Prozent. Computertomographie und Magnetresonanztomographie (MRT) sind weitere bildgebende Verfahren, die bei der Beurteilung von großen Spalttumoren eingesetzt werden können. Die präoperative Stimmbanduntersuchung (direkte-indirekte Laryngoskopie), die in der Vergangenheit routinemäßig durchgeführt wurde, wird heute nur noch bei Patienten mit Heiserkeit, Stimmveränderungen oder bei Patienten, die sich einer Halsdissektion unterziehen müssen, durchgeführt. Kürzlich wurde die Positronen-Emissions-Tomographie-Computertomographie (PET-CT) zur Untersuchung von Metastasen empfohlen.
Die Behandlung von Patienten mit Schilddrüsenkrebs sollte von einem multidisziplinären Team durchgeführt werden. Diesem Team sollten ein endokriner Chirurg, ein Facharzt für Endokrinologie und Nuklearmedizin, ein Facharzt für Onkologie, ein Pathologe, ein Facharzt für Innere Medizin, ein Facharzt für Biochemie, ein Facharzt für Radiologie und eine Krankenschwester mit Erfahrung in der Endokrinologie angehören. Ziel der Behandlung ist es, den Tumor vollständig zu beseitigen, ein klinisches, radiologisches und biochemisches Wiederauftreten des Tumors zu verhindern und die unerwünschten Nebenwirkungen der Behandlung zu minimieren. Die Patienten sollten im Team beurteilt und besprochen werden, und die Entscheidung über die Behandlung sollte von diesem Team getroffen werden.
Welche chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Schilddrüsenkrebs?
Die chirurgische Behandlung variiert je nach Tumorart und -stadium. Die totale Thyreoidektomie wird bei papillären und follikulären Karzinomen von mehr als einem Zentimeter bevorzugt. Der wichtigste Vorteil der totalen Thyreoidektomie besteht darin, dass keine normale Schilddrüse zurückbleibt und daher lokale und/oder entfernte Metastasen sowohl entdeckt als auch mit einer postoperativen Behandlung mit radioaktivem Jod behandelt werden können. Die totale Thyreoidektomie verringert auch das Risiko (ca. 1 %), dass sich differenzierte Karzinome in anaplastische Karzinome umwandeln. Ein weiterer Vorteil der totalen Thyreoidektomie besteht darin, dass der Thyreoglobulinspiegel, der für die Erkennung von Rezidiven wichtig ist, nur bei Patienten, die sich einer totalen Thyreoidektomie unterzogen haben, sicher bestimmt werden kann. Mikrometastasen sind leichter zu behandeln. Daher ist es wichtig, Metastasen in einem frühen Stadium zu erkennen und zu behandeln. Obwohl sich das Vorhandensein von Metastasen in den Halslymphknoten bei Patienten mit Papillarkrebs nicht negativ auf die Lebenserwartung auswirkt, erhöht es das Risiko eines Rückfalls in den Hals erheblich.
Bei älteren Patienten ist das Vorhandensein von Lymphknoten oder Lymphknotenkonglomeraten ein Indikator für eine schlechte Prognose. Bei dieser Patientengruppe sollten alle Lymphknoten in der Nähe des Schilddrüsenkrebses entfernt werden, d. h. es sollte eine Neck-Dissection durchgeführt werden. Bei tastbaren Lymphknoten bei papillärem Schilddrüsenkrebs wird zusätzlich zur totalen Thioridektomie eine Neck Dissection empfohlen. Wenn das okkulte (minimale) papilläre Karzinom nicht invasiv ist, keine Gefäßinvasion oder Lymphknotenmetastasierung vorliegt, kann die Entfernung der erkrankten Seite und des Schilddrüsengewebes, das als istmust bezeichnet wird, unter Belassung des kontralateralen (normalen) Schilddrüsengewebes eine ausreichende Behandlung darstellen. Ein Wiederauftreten der Krankheit tritt nur bei 6 Prozent dieser Patienten auf. Wenn sie invasiv ist und lokale oder entfernte Metastasen aufweist, muss eine totale Thyreoidektomie durchgeführt werden. Wenn die postoperativen Thyreoglobulinwerte bei Patienten mit okkultem Papillarkrebs hoch sind, sollte eine Fernmetastasierung vermutet werden. Papillarkrebs in den Lymphknoten verursacht nur selten Fernmetastasen. Einige Studien zeigen, dass die Lymphknotenmetastasierung (mit Ausnahme der Konglomerationsmerkmale) das Überleben von Patienten mit Papillarkrebs nicht beeinträchtigt. Die klassische radikale Halsdissektion wird nicht empfohlen, da sie sich nicht positiv auf das Überleben, den kosmetischen Effekt und langfristige Probleme auswirkt.
Follikuläres Karzinom ist mit 10 % der zweithäufigste Schilddrüsenkrebs. Die Patienten sind in der Regel 50-60 Jahre alt. Er hat häufig eine Gefäßinvasion und metastasiert in die Lunge, die Knochen und das Gehirn. Ein follikuläres Adenom ist in der Regel durch eine Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB) nicht von einem follikulären Krebs zu unterscheiden. Daher werden bei Patienten, bei denen mittels FNAB eine follikuläre Neoplasie diagnostiziert wird, eine einseitige Lobektomie und eine Imektomie empfohlen. Zeigt die Histopathologie einen Tumor, der größer als ein Zentimeter ist, eine Gefäßinvasion oder eine Kapselinvasion, wird eine ergänzende Thyreoidektomie empfohlen. Ist der Tumor kleiner als ein Zentimeter und minimalinvasiv, ist kein weiterer Eingriff erforderlich.
Die Diagnose eines medullären Schilddrüsenkrebses wird in der Regel durch eine FNAB gestellt. Calcitonin-Färbung, Calcitonin, Calcium, CEA, Metanephrin im 24-Stunden-Urin und Katecholamine im Urin unterstützen die Diagnose. Bei 25 % der Patienten dieser Gruppe liegt eine familiäre Erkrankung vor. Aufgrund der multifokalen Charakteristik und der Jodretention sollte eine totale Thyreoidektomie durchgeführt werden. Bei einem Tumordurchmesser von über zwei Zentimetern sollte zusätzlich eine einseitige prophylaktische Halsdissektion durchgeführt werden. Bei anaplastischem Schilddrüsenkrebs sollte eine Operation durchgeführt werden, wenn der Tumor mit einem akzeptablen Komplikationsrisiko entfernt werden kann. Bei vielen Patienten kann der Tumor jedoch nicht operativ entfernt werden, weil er in das umliegende Gewebe eingedrungen ist. Bei dieser Patientengruppe wird 2-3 Wochen nach der Chemo- und Strahlentherapie eine erneute Überprüfung der Operation empfohlen. Bei Patienten, die operiert werden können, ist eine postoperative Wiederholung der Strahlentherapie sinnvoll. Eine Schilddrüsenunterdrückung verringert das Wiederauftreten des Tumors und verlängert das Überleben.
Welche Komplikationen gibt es bei der Operation?
Postoperative Komplikationen lassen sich in allgemeine und thyreoidektomiespezifische Komplikationen unterteilen. Blutungen, Ödeme, Serome, Wundheilungsstörungen und Luftembolien, die nach allen Operationen auftreten können, können auch nach einer Thyreoidektomie auftreten. Neben Problemen wie Verletzungen des Plexus brachialis und Halsschmerzen können auch anatomische und metabolische Komplikationen auftreten, die spezifisch für diesen Eingriff sind. Die schwerwiegendste Komplikation ist die postoperative Hämorrhagie. Sie tritt meist in den ersten 3-4 Stunden auf. Stridor, Atemnot, Hypoxie, Hautspannung und Nackenschwellung sollten auf eine Blutung hindeuten. Spätblutungen treten in den ersten 2-3 postoperativen Tagen auf. Sie treten meist in Form von Leckagen auf. Die am meisten gefürchtete anatomische Komplikation ist die Nervenverletzung (0-5 %). Heiserkeit tritt bei unilateralen Verletzungen auf. Sie ist in der Regel auf die Kompression des Ödems im Operationsgebiet zurückzuführen und wird sich voraussichtlich innerhalb von 6-8 Wochen zurückbilden. Bei Heiserkeit, die bis zu sechs Monate anhält, besteht der Verdacht auf eine Nervenverletzung. Eine laryngoskopische Untersuchung hilft, zwischen einem einfachen Ödem und einer Nervenverletzung zu unterscheiden. Bei beidseitigen Nervenverletzungen kann es zu schwerer Atemnot kommen, und es kann sogar ein Luftröhrenschnitt erforderlich sein. Wird bei der Operation eine Nervenverletzung festgestellt, sollte sie repariert werden. Wenn die Stimmbandschädigung länger als 1 Jahr andauert, spricht man von einer dauerhaften Nervenschädigung. Patienten, die sich einer Reparatur unterzogen haben, können sich jedoch auch noch nach 1-2 Jahren erholen. Neben der Reanastomose ist die Tefloninjektion in das Stimmband eine weitere Behandlungsmethode. Durch diesen Eingriff verhärtet sich das lockere Stimmband und nähert sich von der Paramedianlinie aus der Mittellinie. Auch Kollagen- und Glyzerininjektionen können zu demselben Zweck durchgeführt werden. In Fällen, in denen die Atemnot bei anhaltender Lähmung fortbesteht, kann eine «Arytenoidopexie», d. h. die Fixierung von einem oder zwei Stimmbändern an den Seitenwänden, durchgeführt werden. In jüngster Zeit werden Laser-Kordektomie und Medialisierungsoperationen empfohlen. In diesem Fall werden zwar die Atemprobleme gelindert, die Stimmprobleme bleiben jedoch bestehen. Die Verletzung des Nervus laryngeus superior kann zu Heiserkeit, Stimmschwäche, Müdigkeit und verminderter Lautstärke führen. Zu den anderen anatomischen Komplikationen gehören Verletzungen des Ductus thoracicus, der Luftröhre und des Ösophagus, Pneumothorax und Trachealkollaps. Zu den metabolischen Komplikationen gehören Hypokalzämie, Hypoparathyreoidismus, Hypothyreose und Myxödeme aufgrund einer Funktionsstörung der Nebenschilddrüsen.
Wie und wie oft wird sie überwacht?
Da bei Schilddrüsenkrebs in den ersten fünf Jahren häufig Lokalrezidive und Metastasen auftreten, sollten in den ersten zwei Jahren alle drei Monate und in den folgenden drei Jahren alle sechs Monate Nachuntersuchungen durchgeführt werden. Neben der körperlichen Untersuchung sollten auch Kontrollen von Thyreoglobulin, TSH und Kalzium durchgeführt werden.
